Les assurances complémentaires santé en France : analyse critique à la lumière d’exemples étrangers

October 14, 2018

        A l’occasion de l’évènement « Place de la Santé » organisé le 21 février 2017 par la Mutualité Française, le Président de la République Emmanuel Macron, alors encore candidat, a développé son programme politique en matière de santé. Il a particulièrement insisté sur deux grands axes : la prévention et la diminution du reste à charge. Afin d’adresser cette deuxième problématique, il a envisagé comme piste de réflexion la mise en place de contrats-type par les organismes complémentaires santé, dans le but d’accroître la transparence vis-à-vis des assurés et de favoriser une concurrence accrue entre les différents organismes. En plus de leurs contrats habituels, face à la situation d’information imparfaite, ces-derniers devraient donc proposer trois contrats-type : un contrat moyen, un contrat renforcé et un contrat de couverture totale. Cette proposition n’est pour l’instant pas à l’agenda politique du gouvernement actuel. Il n’en demeure pas moins que la question de la réforme du financement du système de santé et des complémentaires santé reste d’actualité. Dans sa feuille de route adressée au gouvernement, la Ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn a fixé un objectif de « reste à charge zéro à l’horizon 2022 » pour l’optique, les prothèses dentaires et les audioprothèses, grâce à un partage de la prise en charge entre assurance maladie obligatoire et complémentaire. Elle a aussi affirmé sa volonté de réformer les complémentaires santé pour aller vers plus de lisibilité de leurs offres pour les assurés et donc vers plus de concurrence.

 

        La part de cette ambition réformatrice dans la stratégie du gouvernement en matière de santé pousse à s’interroger sur les assurances complémentaires santé en France, sur leurs fondements, leurs fonctionnements, les objectifs auxquels elles participent, mais aussi leurs limites et les pistes d’évolution à envisager. Une analyse critique du cas français peut dès lors être menée à la lumière d’exemples étrangers. Une telle analyse présuppose en creux à la fois la spécificité du système de santé français en matière d’assurance santé et la réalité des limites dudit système dans l’accomplissement de son double objectif d’efficacité et d’équité. En ce qui concerne le système de santé, et plus largement l’action publique, la finalité est de tendre vers un optimum à la fois social et économique. Dans le cas présent, l’objectif d’efficacité peut renvoyer à la maîtrise des dépenses de santé et à la qualité des soins tandis que l’objectif d’équité peut renvoyer à l’égalité d’accès aux soins. Dès lors, les assurances complémentaires santé auraient un rôle à jouer dans ces domaines. Toutefois, ce rôle est marqué par une profonde ambiguïté, ambiguïté qui se retrouve dans le nom même des assurances complémentaires santé. Elles renvoient en effet à la dualité de l’assurance maladie en France, avec une Assurance Maladie Obligatoire (AMO) prise en charge par la Sécurité sociale et une Assurance Maladie Complémentaire (AMC) prise en charge par les organismes d’assurance complémentaire santé, complétées par le reste à charge. Toutefois, le pluriel pointe la pluralité des acteurs de l’AMC et individualise les assureurs. Par ailleurs, le terme même d’assurance est à questionner. En effet, une assurance est un contrat par lequel l’assureur s’engage à indemniser l’assuré, moyennant une prime ou une cotisation, de certains risques ou sinistres éventuels, avec une tarification en fonction du risque. Une assurance complémentaire santé est un contrat d’assurance qui permet à son souscripteur de bénéficier du remboursement de tout ou partie de ses dépenses de santé en complément des remboursements effectués par les régimes obligatoires d’assurance de santé. Les assurances complémentaires santé recouvrent donc à la fois le champ de l’assurance et la mutualité. Enfin, en France, on parle de complémentaires car elles adressent principalement des dépenses déjà partiellement prises en charge par l’AMO et, à ce titre, assurance santé privée est synonyme d’assurance complémentaire santé. Cette ambivalence interroge la place et le rôle mêmes des assurances complémentaires santé et la spécificité du système français.

 

        Dans quelle mesure les assurances complémentaires santé sont-elles des acteurs incontournables du système de santé français qui peuvent satisfaire au double objectif d’efficacité et d’équité, autrement dit contribuer à la régulation des dépenses de santé tout en favorisant un accès aux soins de qualité équitable pour tous ?

 

        Dans un premier temps, nous montrerons que les assurances complémentaires santé sont des acteurs fondamentaux du système de santé français et que leur institutionnalisation fait du cas français un cas spécifique (I). Toutefois, malgré ce statut, leur rôle dans la régulation des dépenses de santé, même s’il est croissant, demeure limité par la mixité et la complexité du système (II). Finalement, les complémentaires participent à l’universalisation de l’assurance maladie et à l’accès à des soins de qualité pour tous, mais elles restent un outil imparfait qui laisse subsister des inégalités (III). 

 

I. L’institutionnalisation des assurances maladie complémentaires, une spécificité du système de santé français.

 

       Si l’on retrouve des systèmes de financement dual et d’assurance maladie complémentaire dans de nombreux pays, une des spécificités françaises tient à l’institutionnalisation de longue date de ce système. Il faut ainsi remonter à la révolution industrielle pour comprendre les origines mutualistes du système d’assurance santé en France (1) et appréhender l’importance des assurances complémentaires santé comme des acteurs centraux du système de santé français actuel (2). 

 

1. Un système d’assurance et de financement dual : approche historique du cas français

 

La révolution industrielle a entraîné un exode rural qui a affecté les solidarités familiales qui étaient de mise jusque-là. Les conditions de travail extrêmes auxquelles étaient soumis les travailleurs pendant ce temps de transformation ont mené au développement du paupérisme. Face à cela, des structures de mutualisation fondées sur la base de cotisations volontaires se sont mises en place entre les ouvriers ou les mineurs. C’est la naissance de la mutualité. Phénomène européen, cette dynamique de mutualisation a toutefois pris une forme particulière en France. En effet, la loi Le Chapelier du 17 juin 1791 interdisant les corporations, tous les dispositifs d’entraide à base professionnelle étaient considérés comme illégaux. De plus, la construction des sociétés de secours mutuel est restée très strictement surveillée par crainte que ces sociétés ne servent de point de départ à la création de syndicats, interdits jusqu’à la loi Waldeck-Rousseau de 1884. Les premières caisses de secours mutuel, qui apparurent à partir de la Restauration, furent donc souvent discrètes, parfois même clandestines. Il faut attendre la révolution de février 1848 et la loi du 15 juillet 1850 pour qu’elles soient dotées d’un statut juridique et financier.

 

C’est à partir du milieu du XIXème siècle qu’est envisagée l’intervention sociale de l’Etat, et plus précisément le caractère obligatoire de la protection mutualisée. Différentes propositions de loi ont été faites pour créer des caisses nationales de prévoyance pour protéger les travailleurs contre le chômage, la maladie, les accidents et la vieillesse. Toutefois les libéraux l’ont alors emporté et avec eux la sacralisation de la responsabilité individuelle. Le régime n’a donc pas mis en place de protection mutuelle obligatoire et a préféré encourager l’essor des sociétés de secours mutuel. Néanmoins, malgré cette politique favorable sous le Second Empire, les sociétés de secours mutuel n’ont dépassé le seuil des 925 000 membres qu’après 1870, alors que les “friendly societies”, développées à la même époque en Angleterre, comptaient alors près de quatre millions d’adhérents - et ce depuis 1815. Le rôle des sociétés de secours mutuel n’a été définitivement consacré qu’à la fin du siècle par la loi du 1er avril 1898 qui est à l’origine de l’actuel Code de la mutualité. 

 

C’est ensuite avec l’avènement de la IIIème République que le débat sur la protection sociale est relancé mais il se concentre alors surtout sur l’indemnisation des risques professionnels. En ce qui concerne l’assurance-maladie, le travail est plus lent et laborieux. Si au lendemain de la Première Guerre Mondiale, le maintien du régime bismarckien en Alsace-Lorraine crée des inégalités qui légitiment la mise en place d’un projet d’assurance-maladie, il a néanmoins fallu attendre dix ans pour que la première loi concernant les assurances sociales soit votée. Cette lenteur s’explique par plusieurs raisons : d’une part, le fait de vouloir généraliser un système d’origine allemande au lendemain d’un conflit si douloureux a suscité des oppositions, d’autre part, le patronat n’était pas très enclin à financer collectivement les risques sociaux. Dès la construction du système de l’assurance-maladie obligatoire, on s’aperçoit donc de l’important ancrage du mouvement mutualiste - qui voit dans ce projet la remise en question de sa mission - dans le système français. Par ailleurs, cela relançait également un conflit de longue date entre le corps médical et l’Etat. Les médecins craignaient que ce système d’assurance obligatoire ne mette fin à leur indépendance professionnelle et l’interprétaient comme une volonté renouvelée de l’Etat de les asservir. 

 

Ce n’est finalement qu’après la Seconde Guerre Mondiale qu’est créée la Sécurité sociale et l’assurance maladie obligatoire avec des caisses d’assurance maladie gérées par les partenaires sociaux. La mutualité existant alors déjà et étant bien ancrée dans les mœurs françaises, il semble politiquement difficile de ne pas la maintenir. C’est alors qu’est créé le double système que nous connaissons aujourd’hui, celui d’une assurance maladie obligatoire (AMO) et d’une assurance maladie complémentaire (AMC). Ce qui rend ce système si particulier est que l’AMO et l’AMC adressent les mêmes dépenses. Si l’on observe les systèmes de nos voisins européens par exemple on s’aperçoit rapidement qu’il est rare de retrouver ce partage ailleurs. Souvent les assurances privées y sont duplicatives (comme au Royaume-Uni, c’est-à-dire qu’elles permettent l’accessibilité à des soins prodigués par des prestataires privés en parallèle de l’assurance publique), substitutives (comme en Allemagne, où les assurances privées couvrent une certaine partie de la population pour laquelle elles remplacent l’assurance publique) ou encore supplémentaires (comme au Canada où les assurances privées prennent en charge certains types de soins non couverts par le système national). On ne retrouve une répartition similaire de la prise en charge entre l’AMO et l’AMC qu’en Belgique et en Slovénie. Dans la loi slovène il est notamment inscrit que l’AMC est une activité d’intérêt public. C’est un élément essentiel du système de santé avec les mêmes objectifs que l’AMO, c’est-à-dire l’accès à des soins de qualité et la sécurité financière.

       

2. Les assurances maladie complémentaires, des acteurs centraux du système de santé actuel

 

       Du fait de l’histoire de la construction du système de protection sociale en France, les assurances maladie complémentaires sont donc aujourd’hui partie intégrante du système de santé français. Les assurances maladie complémentaires se sont progressivement développées. En 1960, moins du tiers des Français bénéficiaient d’une complémentaire santé. Cette proportion, qui atteignait 49 % en 1970, est passée à 69 % en 1980, à 83 % en 1990, et à 86 % en 2000. Au 1er janvier 2000 est entrée en vigueur la loi du 27 juillet 1999 créant la couverture maladie universelle (CMU). Avec la création de la CMU, le législateur a reconnu que pour avoir accès aux soins il est nécessaire, en particulier pour les plus pauvres, de disposer à la fois d’une assurance de base et d’une assurance complémentaire. Aujourd’hui, on peut estimer à environ 96 % la proportion des assurés ayant une complémentaire santé. Pour accompagner ce recours croissant aux complémentaires, l’institutionnalisation législative de ce système a également suivi son cours, et ce principalement avec la loi du 13 août 2004 qui a créé l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire (UNOCAM) dans le but de réunir au sein d’une même instance les mutuelles, les institutions de prévoyance et les entreprises d’assurance qui sont les trois différents types d’assurances maladie complémentaires. 

 

L’UNOCAM doit aujourd’hui toujours être consultée pour les projets de décision de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) et définit avec elle des actions communes. Depuis sa création, l’UNOCAM se voit attribuer de plus en plus de prérogatives, parmi lesquelles l’habilitation à participer à la négociation et la conclusion des conventions avec les professionnels de santé. Elle dispose même d’un droit de veto sur les accords conclus par l’UNCAM avec ces professions lorsque le taux de remboursement des dépenses concernées par la Sécurité sociale est inférieur à 50%. En 2010, lors de la création des agences régionales de santé en vertu de la loi HPST, celles-ci ont été tenues d’associer les organismes complémentaires à l’élaboration du programme pluriannuel régional de gestion du risque. Ces responsabilités croissantes font de l’UNOCAM un acteur essentiel du système de santé français. L’UNOCAM représente tous les organismes d’assurance-maladie complémentaire. Si ces différents organismes ont en commun d’assurer la prise en charge des frais de santé, ils sont de gouvernance et de modèle économique très différents et ne sont pas soumis aux mêmes corps de règles. Le Code des assurances régit les sociétés d’assurance, le Code de la mutualité les mutuelles et le Code de la Sécurité sociale les institutions de prévoyance. Les mutuelles, les entreprises d’assurances et les institutions de prévoyance constituent respectivement 52,8%, 27,8% et 19,4% de la part de l’assurance maladie complémentaire dans le financement de la consommation de soins et de biens médicaux en 2015. L’ensemble de ces organismes couvre en 2015 13,3% de la consommation de soins et de biens médicaux, alors qu’elle en couvrait 12,8% en 2006. En conséquence, le reste à charge direct des ménages rapporté à la consommation de soins et de biens médicaux est passé de 8,8% à 8,4% entre 2006 et 2015, soit une baisse de 0,4 point.

 

Entre 2006 et 2011, les pouvoirs publics privilégiaient les transferts de charges de l’assurance maladie obligatoire vers l’assurance maladie complémentaire et les ménages sous la forme de modifications du panier de soins remboursables ou de baisses des taux de remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Ces transferts de charges ont été progressivement remplacés par la création ou l’augmentation de taxes parafiscales, prélevées sur les organismes complémentaires d’assurance maladie et versées à l’assurance maladie obligatoire ou au Fonds couverture maladie universelle (CMU). Ce procédé permet de ne pas faire apparaître de désengagement financier de la part de l’assurance maladie obligatoire en faisant ainsi supporter aux organismes complémentaires la responsabilité de devoir afficher une hausse des coûts. L’assurance maladie complémentaire devient donc contributrice du financement de la branche maladie de la Sécurité sociale.

 

On constate ainsi comment l’institutionnalisation des assurances complémentaires peut se prévaloir d’arguments techniques et pratiques et c’est ce qui fait aujourd’hui de ces organismes des acteurs clés de notre système de santé. L’accès aux soins comme l’efficacité de la régulation des dépenses dépendent de l’articulation des interventions de l’assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires.

       

II. Le rôle ambigu des assurances maladie complémentaires face à l’enjeu de la maîtrise des dépenses de santé

 

       Les dépenses de santé qui représentent aujourd’hui en France environ 11% du PIB ont crû depuis les années 1950 plus rapidement que le PIB lui-même. La santé est en effet un bien supérieur : la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) augmente avec le revenu [Husson, 2004]. Dans un contexte de croissance limitée et d’augmentation des dépenses de santé du fait de facteurs multiples, la maîtrise des dépenses de santé est un enjeu primordial de régulation. Dans un système de financement qui laisse une place réduite à l’intervention de l’Etat, les assurances complémentaires santé peuvent apparaître comme un outil de régulation des dépenses (1). Toutefois, cette régulation est limitée du fait de la mixité et de la complexité du système de remboursement français (2).

 

1. De la régulation au marché : les assurances maladie complémentaires comme outil de réduction des dépenses de santé

 

       Depuis les années 1950, la croissance des prélèvements sociaux destinés à financer l’Assurance maladie a été en France plus forte que la croissance de la consommation de soins et de biens médicaux elle-même, avec une multiplication par 5 et par 3,5 respectivement en soixante ans. Face aux débats sur la soutenabilité économique du système de santé français et dans un contexte de restriction nécessaire de la croissance des prélèvements obligatoires, l’Assurance maladie se voit contrainte de limiter ses dépenses et donc entre autres de réduire ses remboursements. Cet impératif entraîne un transfert des remboursements de l’AMO vers l’AMC. En 2015, d’après les chiffres de l’OCDE, l’AMC représente 14,3% des dépenses de santé, tandis que l’AMO compte pour 78,9% et le reste à charge pour 6,8%. Ce transfert s’inscrit dans les dernières décennies. En effet, entre 2005 et 2010, la part des ménages et des assurances complémentaires santé a crû de 1,6% dans le financement des CBSM [Tabuteau, 2010]. Ce transfert s’opère principalement via la modification du panier de soins remboursables par la sécurité sociale, la baisse des taux de remboursement et la mise en place de contributions forfaitaires et de franchises. C’est aussi la conséquence d’un triple effet, celui de la baisse des taux de remboursement, de l’augmentation des dépassements d’honoraires et de la participation des assurances complémentaires santé au fond Couverture Maladie Universelle (CMU). Le basculement progressif de l’AMO vers l’AMC s’incarne dans l’évolution du ticket modérateur. En 1945, le ticket modérateur de 20% est institué. Il a depuis subi une double transformation, à travers une diversification et une augmentation. L’article R322-1 du Code de la Sécurité sociale, modifié par décret en 2015 prévoit 7 niveaux de participation, de 15%-25% à 80%-90% pour certains médicaments. 

 

       Cette montée en puissance des assurances santé n’est pas propre à la France. Au niveau de l’OCDE, l’assurance santé privée représente 7,2% des dépenses de santé en 2015 et cette part a crû de 3,2% entre 2011 et 2013 contre 0,4% pour la prise en charge publique. Cette importance croissante dissimule une diversité des systèmes d’assurances privées mais le modèle d’assurances complémentaires santé à la française gagne lui aussi du terrain. Depuis une loi du 1er janvier 2012, la Belgique a mis en place un système de remboursement basé sur un système dual avec une assurance obligatoire et une assurance complémentaire puisque les cinq mutualités exigent de leurs membres qu’ils souscrivent auprès d’elle une assurance complémentaire santé. Enfin, un rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de 2016 souligne en s’intéressant au cas de la Slovénie, qui a un système similaire à la France, qu’une des forces de l’assurance maladie complémentaire est qu’elle permet de transférer des coûts au secteur privé sans réduire l’accès aux soins des assurés.  Le transfert progressif des remboursements de l’AMO vers l’AMC est donc une tendance qui n’est pas spécifique à la France et qui vise en partie à limiter les dépenses de l’Assurance maladie. C’est aussi un moyen pour l’Etat de réduire l’importance de l’AMO, un système géré prioritairement par les partenaires sociaux et au sein duquel la régulation n’est pas culturelle, pour évoluer vers un marché concurrentiel et régulé.

 

        L’idée que les assurances complémentaires santé peuvent être des acteurs de la régulation des dépenses de santé n’est pas une évidence. On peut en effet considérer qu’en limitant la portée des mécanismes de modération des dépenses comme le ticket modérateur en les prenant à leur charge elles contribuent à un accroissement des dépenses. Toutefois, cette idée repose sur deux fondements légitimes : la responsabilisation des assurés et la régulation des prix et des tarifs des fournisseurs de CSBM. D’une part, le mécanisme de responsabilisation des assurés repose sur l’existence du ticket modérateur et des franchises, que l’assuré paie directement pour ces-dernières. Afin de contribuer à la responsabilisation des assurés et à la réduction des dépenses de santé, l’Etat a mis en place une politique d’incitation fiscale via une exemption de taxe pour les organismes de complémentaires qui proposent des contrats responsables. Ces contrats responsables ne doivent pas prendre en charge la participation forfaitaire et les franchises, ni proposer une compensation des diminutions du taux de remboursement en cas de non-respect du parcours de soin. Cependant, la responsabilisation de l’assuré en s’appuyant sur des mécanismes d’incitation financière est plus difficile dans le cadre d’une assurance-maladie complémentaire que dans le cadre d’une assurance-maladie duplicative. Au Royaume-Uni, en Espagne et en Italie, ce type d’assurance concernait respectivement 10%, 10,3% et 15,6% de la population en 2012. Elle permet aux assurés couverts par le système public d’avoir accès à des prestataires et à des prestations privées, afin d’avoir des soins de meilleure qualité et d’éviter les files d’attente. Avec ce modèle, le service public limite de par sa capacité le recours abusif aux soins et les contraintes financières désincitent aux abus dans le secteur privé. Toutefois, s’il permet d’envisager une éventuelle réduction des dépenses, ce système pose la question de l’accès aux soins que nous évoquerons plus tard. D’autre part, les assurances complémentaires santé peuvent agir sur la régulation des prix et la pertinence des soins, en mettant en place l’analyse des devis ou encore en promouvant la constitution de réseaux. Cette régulation entreprise par l’AMC pour pallier le manque de régulation publique des tarifs fonctionne d’autant mieux que les prix sont libres et qu’elle en est le principal payeur, mais reste limitée [Bras, Tabuteau, 2012].

 

        Pour l’Etat, reprendre la main sur les dépenses de santé passe par le basculement d’un système dominé par l’AMO, dans lequel la régulation est difficile malgré son ingérence croissante notamment illustrée par la mise en place de la CSG, à un système dans lequel la part de l’AMC croît. Il s’agit de passer d’une stratégie de régulation des dépenses limitée par le poids des partenaires sociaux à un système de marché régulé et de mise en concurrence. Aux Etats-Unis, l’assurance-maladie privée, hors assurance primaire, représente 39,2% des dépenses de santé en 2015 d’après les chiffres de l’OCDE. Cette proportion bien supérieure à la moyenne de l’OCDE et à la part de l’AMC en France s’explique par les fondements même du système de financement de la santé aux Etats-Unis : en l’absence d’assurance maladie publique, le remboursement passe exclusivement par des assurances maladies privées, avec une aide au financement sous condition de statut et de ressources dans les cas de Medicare et Medicaid. Ces assurances sont en concurrence, c’est un modèle qui préfère le marché à la régulation. En France, quand on évoque la mise en concurrence des assurances complémentaires santé, il s’agit davantage d’un marché régulé. Dans les faits, l’information sur le marché des complémentaires santé est imparfaite, ce qui conduit à une concurrence plus faible pour les contrats d’assurance individuels que pour les contrats d’assurance collectifs car le manque de transparence qui caractérise les premiers est plus important. La stratégie annoncée du gouvernement est de favoriser la transparence des complémentaires pour réduire l’asymétrie d’information et permettre à l’assuré de faire son choix dans un modèle concurrentiel. La régulation porte donc ici sur les imperfections du marché, pour permettre une concurrence accrue. Les Pays-Bas ont expérimenté en 2006 cette mise en concurrence des assureurs. L’Etat a supprimé la distinction entre caisses publiques et privées et a réglementé la concurrence entre assureurs en définissant le panier de soins à prendre en charge et en interdisant la sélection des risques. Après avoir pratiqué en 2006 des tarifs très attractifs, les assureurs se sont ensuite livrés à un rattrapage qui, allié à la progression des dépenses de santé, a entraîné une inflation des primes. L’exemple des Pays-Bas pointe donc les limites de la mise en concurrence des organismes assureurs et de leur impact sur la régulation des dépenses de santé.

 

2. La complexité et la mixité du système français, un frein à la régulation des dépenses par les assurances complémentaires santé

 

       Comme nous l’avons souligné plus haut, le système de l’assurance-maladie complémentaire regroupe une grande pluralité d’acteurs. Les trois types d’assurances regroupés au sein de l’UNOCAM ont à ce titre des objectifs différents. Les mutuelles, pour commencer, sont des sociétés de personnes sans but lucratif administrées par un conseil d’administration élu par les membres cotisants. Elles interdisent le recueil d’informations médicales et la fixation de tarifs en fonction de l’état de santé. Les institutions de prévoyance, elles, sont des émanations des institutions de retraite complémentaires qui font partie du secteur de la prévoyance collective des salariés dans le cadre des entreprises et des branches professionnelles. Elles sont créées par accord entre les partenaires sociaux et gérées par les représentants des employeurs et des salariés de manière paritaire. Les sociétés d’assurance, enfin, sont des sociétés de personnes ou de capitaux à but lucratif avec des contrats couvrant divers risques dont la santé. Non seulement les cultures de ces acteurs sont différentes mais leurs modèles économiques également. Les mutuelles réalisent 80% de leur chiffre d’affaire avec les complémentaires santé contre 50% pour les institutions de prévoyance et 5% pour les assureurs. Malgré la création de l’UNOCAM, on constate donc qu’il n’y a toujours pas d’unicité de l’AMC. Cela se traduit aussi notamment par des jeux de pouvoir entre les différents échelons de représentation. Ces tensions peuvent s’exercer au sein même des fédérations comme on peut l’observer dans le secteur de la mutualité. Deux groupes - Istya/MGEN et Harmonie - ont par exemple atteint une taille critique qui rend difficile leur coopération avec les unions régionales et la Fédération. Ensuite, au niveau des relations entre les fédérations et l’UNOCAM, la coordination se trouve également compliquée par des activités lobbyistes à l’égard des pouvoirs publics qui viennent directement des fédérations et non de l’UNOCAM. 

 

       Ces relations de pouvoir viennent également de la nécessité de concurrence née des directives européennes. En effet, de nombreuses directives adoptées entre 1973 et 1992 ont permis la mise en place progressive d’un marché européen des assurances (par exemple, la directive du 19 décembre 1991 renforce la surveillance des entreprises d’assurances en exigeant la publication des comptes consolidés). Ce sont surtout les « troisièmes directives » (18 juin 1992 en assurance non-vie et 10 novembre 1992 en assurance vie) qui ont instauré un marché unique en réaffirmant le principe de liberté d’établissement et de prestation de services pour le marché de l’assurance. Il est donc soumis à une concurrence totale et ouverte à toutes les entreprises européennes. La Slovénie seule échappe à cette concurrence depuis qu’elle a juridiquement défini l’AMC comme une activité d’intérêt public et donc non soumise aux règles de concurrence européenne. 

 

La pluralité et la diversité des acteurs, les différents intérêts à agir, les relations de pouvoir entre les acteurs viennent parasiter un système de régulation déjà complexe. Thierry Beaudet, président de la Mutualité Française, souligne à cet effet : « Nous ne faisons que répercuter cette complexité. Dans l'optique, par exemple, en fonction des spécificités des verres et des corrections, il y a des centaines de tarifs différents et les mutuelles ne font qu'appliquer des remboursements sur une nomenclature elle-même complexe ». Il ressort de cette déclaration une nette impression d’opacité du système. 

 

Non seulement la régulation au sein du système des assurances maladie complémentaires semble ainsi rendue difficile mais le dialogue entre l’AMC et l’AMO lui non plus n’est pas au point d’équilibre. C’est peut-être à ce niveau que se situe une des plus grandes incohérences du système français. En conservant cette organisation duale, on dédouble en effet des frais de gestion administrative qui sont de l’ordre de sept milliards d’euros pour chacune des deux organisations. Or ces sept milliards sont supérieurs au déficit de la Sécurité sociale. Dans ces conditions, il semble légitime de s’interroger sur l’intérêt que pourrait constituer une restructuration du système et l’accentuation du travail commun de l’AMO et de l’AMC. 

 

III. Les assurances maladie complémentaires, un outil imparfait d’universalisation de l’assurance maladie et de lutte contre les inégalités d’accès aux soins

 

        Une politique de réduction des dépenses de santé axée sur le marché des assurances complémentaires et leur mise en concurrence, en plus d’être limitée par la complexité du système, peut aussi avoir un effet négatif sur la réalisation de l’objectif d’équité. Néanmoins, les assurances complémentaires santé peuvent être un outil de lutte contre les inégalités d’accès aux soins en permettant une généralisation de l’assurance maladie (1). Toutefois, cet outil demeure imparfait et la logique de concurrence est susceptible de creuser encore plus les inégalités de couverture santé et d’accès aux soins (2).

 

1. Assurer l’égalité d’accès aux soins : la nécessité d’universaliser l’assurance complémentaire santé

 

        En France, l’universalisation de l’accès aux soins passe par l’extension des assurances complémentaires santé à l’ensemble de la population. En effet, la France se caractérise par un système complet et solide de remboursement des CSBM, avec une part importante assurée par l’Assurance maladie publique et obligatoire, financée par des cotisations sociales et la CSG notamment. Toutefois, la France se distingue d’autres pays qui consacrent la même part de leur PIB à la santé et qui possèdent un système de financement public solidement établi, de par la nécessité dans le système français de bénéficier d’une assurance complémentaire pour avoir une couverture santé complète et donc un accès de qualité aux soins. En Suède, par exemple, le système, basé sur les principes d’égalité d’accès et de responsabilité partagée, limite les restes à charge pour les patients à 108 euros par an pour les consultations, 10 euros par jour pour les séjours hospitaliers ou encore 40 euros pour les consultations de spécialistes. Dans ce contexte de prise en charge publique presque complète des dépenses de santé, les assurances maladie privées sont marginales. En France, l’universalisation de l’accès aux soins dictée par le principe d’égalité implique une extension de la couverture complémentaire pour s’assurer de la baisse du reste à charge afin qu’il ne constitue pas un motif de renoncement aux soins. Dans les faits, le système français est aujourd’hui mixte puisqu’il est passé d’un modèle bismarckien, où l’assurance maladie était assurée comme en Allemagne en contrepartie de cotisations sociales versées par les travailleurs et les employeurs, à un modèle en partie beveridgien, autrement dit basé sur l’universalité de l’assurance santé comme au Royaume-Uni. En 1980, le taux de couverture de l’AMC était de 69% contre 91,5% en 2004, 94% en 2008 et 95,5% en 2014 d’après les données de l’OCDE. Par ailleurs, l’assurance complémentaire santé est perçue comme une dépense nécessaire, quasi-obligatoire puisque moins de 1,5% de la population y renonce volontairement [Bras, Tabuteau, 2012]. La part significative des dépenses de santé qui est laissée à la charge des assurés légitime l’intervention de l’Etat qui, pour satisfaire au principe d’égalité, met en place des mécanismes d’extension de la couverture complémentaire pour éviter le renoncement aux soins. Ce faisant, l’Etat en tant que régulateur entérine l’idée que le fait de disposer d’une complémentaire est nécessaire pour bénéficier d’un accès de qualité aux soins [Chadelat, 2005]. Parmi les mécanismes mis en place, l’Accord National Interprofessionnel (ANI) créé par la loi du 11 janvier 2013 et la loi sur la sécurisation de l’emploi ont rendu obligatoire à tout employeur du secteur privé de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés.

 

        En complément de l’ANI, la lutte contre les inégalités d’accès aux soins par l’universalisation de l’ACM passe aussi par des politiques d’accès à l’ACM directement destinés aux assurés dont les revenus sont les plus faibles. Le premier dispositif concerné est la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) mise en place par la loi du 27 juillet 1999 relative à la création de la CMU. Ses bénéficiaires sont pris en charge au tiers payant sans avance de frais, avec une couverture de l’ensemble du ticket modérateur et du forfait journalier et une interdiction de dépassements d’honoraires pour les médecins du secteur 2. La CMU-C a permis une réduction nette de la population non couverte qui est passée de 16% en 1998 à 5% en 2012 [Jusot, 2014]. Le taux de recours à ce dispositif le consacre puisqu’il est estimé entre 64% et 75% en 2015. Au 30 juin 2017, d’après l’Assurance maladie, on comptait environ 4,86 millions de personnes affiliées au régime général bénéficiaires de la CMU-C. Néanmoins, le périmètre de la CMU-C demeure limité. Pour permettre aux assurés qui ne remplissent pas les conditions de ressources mais qui sont susceptibles de renoncer à la souscription d’une assurance complémentaire santé pour cause de revenus insuffisants, l'aide pour une complémentaire santé (ACS) est mise en place au 1er janvier 2005. Elle octroie à ces assurés une aide financière variant de 100 euros pour les moins de 16 ans à 550 euros pour les plus de 60 ans afin de payer une complémentaire santé. Les démarches administratives plus compliquées expliquent en partie un taux de recours plus faible que pour la CMU-C, puisqu’il est estimé entre 31% et 45% pour 2015. Une réforme et une campagne d’information ont été menées en 2015 pour tenter d’augmenter l’incidence positive de la mesure. La population éligible à ces deux mécanismes d’extension de la complémentaire santé aux assurés les plus modestes serait comprise entre 8,9 et 11,4 millions de personnes d’après les chiffres de la DREES. Avec cette politique, la France s’inscrit dans un courant global. Même dans un pays de tradition bismarckienne comme l’Allemagne, l’assurance maladie est étendue au-delà des seuls travailleurs pour couvrir les citoyens les plus pauvres, bien que cela ne passe pas par une assurance-maladie complémentaire.

 

       Enfin, afin d’assurer l’égalité d’accès aux soins et l’universalisation de l’ACM, le législateur et le régulateur doivent intervenir. L’objectif d’une telle intervention, légitimée par le principe d’équité et la poursuite d’un optimum social, est de limiter la sélection des risques, autrement dit la prise en compte de l’état de santé dans la tarification et le refus d’assurer certains individus. La loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Evin, stipule l’interdiction pour l’assureur de résilier le contrat et d’augmenter les tarifs en cas de dégradation de l’état de santé de l’assuré. Elle oblige aussi l’employeur, en cas de départ involontaire de l’assuré, à fournir un contrat d’assurance individuel, avec des garanties équivalentes au contrat d’assurance collectif, et ce avec des tarifs qui ne dépassent pas le tarif du contrat collectif de plus de la moitié de ce-dernier. De plus, le régulateur promeut des contrats d’assurance solidaires et responsables grâce à une politique d’incitation fiscale. Un contrat solidaire n’engage pas de recueil d’informations médicales au moment de la souscription, une fixation des cotisations indépendantes de l’état de santé, et la prise en charge de 30% du tarif des consultations médicales et du prix des médicaments remboursés à 65% par l’AMO et de 35% du tarif des examens de biologie médicale. Les contrats solidaires visent à limiter les renoncements aux soins tandis que les contrats responsables visent à éviter les abus. Néanmoins, ces dernières années, les avantages fiscaux ont décru. Afin d’assurer l’universalité de la couverture santé et l’égalité d’accès aux soins, une piste de réforme pourrait se baser sur ce qui se pratique aux Pays-Bas, en Allemagne et en Suisse. Dans ces pays, il y a une obligation d’assurance et une régulation du marché par les pouvoirs publics, c’est un système de concurrence régulée. Il permet d’éviter la sélection des risques tout en instaurant un partage des coûts et en incitant les fournisseurs de soin à l’efficacité. Toutefois, le système paraît difficile à importer en France du fait de blocage culturels et politiques dus à l’organisation du système de sécurité sociale autour des partenaires sociaux et de la puissance publique.

 

2. Des inégalités qui perdurent : hétérogénéité de couverture, anti redistributivité et sélection des risques

 

        Malgré l’universalisation croissante de l’ACM, les inégalités de couverture santé et donc d’accès aux soins perdurent, en premier lieu du fait d’une couverture à la fois incomplète et hétérogène de la population. En 2015, 4,5% de la population française ne disposait pas d’assurance complémentaire santé, par choix ou par contrainte pour 1,5% de la population. Les dispositifs d’universalisation de la complémentaire santé ont été relativement efficaces et pour l’immense majorité des Français le choix ne porte plus sur la souscription ou non d’une assurance complémentaire mais sur le type d’assureur, le type de contrat et le niveau de garanties. Les deux déterminants de ce choix sont dans l’ordre la perception d’un risque à venir et le niveau de revenus. Toutefois, l’universalité dissimule une hétérogénéité qui n’est pas sans impact sur le recours aux soins. De Saint Pol et Marical ont montré en 2007 que les plus pauvres et les étrangers sont les moins bien couverts et qu’il existe un lien entre couverture santé et recours aux soins. Le taux de détention d’une couverture complémentaire varie avec le revenu. Il est de 88,4% pour les 20% des ménages aux revenus les plus faibles contre 97,2% pour les 20% des ménages aux revenus les plus élevés. Par ailleurs, cela est lié aux pratiques de renoncement aux soins. En effet, 30,1% des personnes sans complémentaire renoncent aux soins contre 14,3% des bénéficiaires d’une assurance complémentaire santé [Bras, Tabuteau, 2012]. La protection dépend aussi du type de contrat, à savoir individuel ou collectif. Les contrats collectifs proposent en moyenne de meilleures garanties, avec des dépassements d’honoraires pris en charge par 64,5% des contrats collectifs contre 27,5% des contrats individuels [GARNERO, RATIER, 2011]. Les différences sont en partie dues à des frais de gestion d’acquisition et d’administration supérieurs pour les contrats individuels, d’où un retour moins favorable pour les assurés. Les contrats collectifs concernent principalement les entreprises et ils sont d’autant plus développés que l’entreprise est grande et composée de cadres. En ce sens, l’ANI a pu instaurer de nouvelles inégalités, notamment entre salariés et non-salariés. En effet, face au poids croissant des contrats collectifs, le coût des contrats individuels est susceptible d’augmenter. Par ailleurs, une complémentaire santé n’implique pas nécessairement un accès aux soins, comme le démontre l’exemple des assurés bénéficiant d’une CMU-C et refusés par des professionnels du secteur 2 qui refusent de ne pas pratiquer de dépassement d’honoraires.

 

       Si les inégalités perdurent c’est aussi en partie à cause du mode de financements de l’ACM et de son anti-redistributivité. L’effort financier de souscription d’une assurance complémentaire santé est décroissant avec le revenu. Alors que les ménages les plus modestes y consacrent de 8,5% à 10,7% de leur revenu disponible, les plus riches y consacrent de 2,3% à 3,3%, en fonction du type de contrat [Jusot, 2014]. Par ailleurs, l’AMO a un caractère redistributif non négligeable. Elle peut en effet collecter des ressources en fonction des revenus des assurés mais indépendamment des caractéristiques d’âge, de résidence ou de situation familiale. L’AMC n’a pas ce caractère redistributif. En effet, les dépenses de santé ne sont pas vraiment sensibles aux revenus, mais elles le sont aux critères précédemment cités. Le Code de la mutualité interdit la fixation des tarifs en fonction de l’état de santé et d’informations médicales préalablement fournies. Cette pratique demeure marginale mais selon la théorie du « Market of lemons » d’Akerlof, les assureurs doivent avoir accès à l’information et pouvoir fixer des tarifs différenciés s’ils ne veulent pas voir le marché disparaître suite aux départs successifs des assurés les moins risqués face à des tarifs moyens trop élevés et destinés à couvrir les risques des assurés les plus risqués mais peu identifiables. Pour s’assurer contre le risque de sélection adverse, ou anti-sélection, en situation d’asymétrie d’information au détriment des organismes complémentaires, ces-derniers fixent leurs tarifs en fonction de critères corrélés à la dépense de santé comme l’âge, la situation familiale ou la résidence. Cette pratique concerne plus les assureurs privés que les mutuelles et les sociétés de prévoyance. Ce faisant, le transfert de l’AMO vers l’AMC est défavorable aux plus modestes, aux plus âgés et aux familles. Le rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de 2016 qui s’intéresse à la Slovénie souligne qu’une des faiblesses de l’assurance maladie complémentaire est qu’elle est régressive : les plus pauvres payent autant que les plus riches et les foyers les plus nombreux payent plus. Enfin, la CMU-C et l’ACS sont financées à travers le fonds CMU par une taxe sur les contrats d’assurance complémentaire, soit une taxe régressive en fonction des revenus.

 

       En définitive, au-delà de l’hétérogénéité de la couverture complémentaire santé et de l’anti-redistributivité du mode de financement de l’ACM, le plus inquiétant pour l’objectif d’équité et l’égalité d’accès aux soins demeure la fragilisation du principe de solidarité entre bien-portants et malades par la logique de concurrence des assurances complémentaires santé. L’approche solidaire reste privilégiée par les mutuelles mais, dans un contexte de concurrence accrue, elles risquent de devoir s’aligner sur les pratiques des assureurs privés. Elles ont déjà perdu des parts de marché puisqu’elles représentaient 60% des parts en termes de primes collectées en 2001 contre 56% en 2010 tandis que dans le même temps les sociétés d’assurances sont passées de 21% à 27% selon les rapports d’activité du fonds CMU. Par ailleurs, même si la loi Slovène consacre l’AMC comme une activité d’intérêt public, dans le droit européen l’AMC relève des activités économiques gérées par des entreprises et donc du droit commun de la concurrence. Sous la pression de la CJUE, l’Etat français a dû supprimer progressivement les avantages fiscaux concédés aux mutuelles, ce qui a affaibli encore davantage le principe de solidarité. Cette tendance s’est accompagnée d’une diminution de moitié des organismes complémentaires santé entre 2001 et 2010 [Tabuteau, 2010]. La concurrence a poussé hors du marché les assureurs les moins compétitifs et a conduit à la concentration. Il existe un risque croissant de sélection des risques et d’effets négatifs de la concurrence. Au Pays-Bas, la concurrence introduite en 2006 a conduit à une augmentation des primes, instaurant un système en défaveur des plus modestes. Afin d’éviter l’affaiblissement du principe de solidarité sous la pression de la concurrence, différentes voies sont possibles pour la régulation. Tout d’abord, le régulateur pourrait encadrer les dépassements d’honoraires par des dispositions d’ordre public qui ont augmenté de 11% du tarif conventionné en 2003 à 53% du tarif conventionné en 2011. Néanmoins, du fait du poids des médecins dans le système de santé français, cette solution paraît politiquement difficile à mettre en place. Une autre voie pourrait consister à s’inspirer de l’exemple Suisse et de la concurrence régulée. En Suisse, les assurances ne peuvent pas refuser un assuré ni fixer les primes en fonction de l’âge ou de l’état de santé. Elles doivent répondre à un panier de base, avec contrat standardisé qui offre la même couverture pour tous. Enfin, un système de compensation des risques national est mis en place, pour transférer des fonds entre les assureurs dont le portefeuille d’assurés est risqué et ceux dont il l’est moins. Un tel système pourrait être envisageable en France, en gardant la sécurité sociale mais en séparant les activités remboursées par la sécurité sociale et celles remboursées par l’ACM. Il serait possible de s’inspirer de ce qui se fait au Canada avec un système d’assurance-maladie supplémentaire. Les régimes d’assurance-maladie gouvernementaux offrent des services médicaux de base tandis que les régimes d’assurance-maladie « complémentaire » (qui est par définition supplémentaire dans ce cas-là) couvrent les coûts liés à des services particuliers comme les médicaments sur ordonnance ou les soins dentaires.

 

Conclusion

 

       Les assurances complémentaires santé sont des acteurs institutionnels et centraux du système de santé français, et notamment du système de remboursement des CSBM. Les assurances maladie privées ont une part croissante dans les pays développés et cette tendance est encore plus vraie en France où le financement se base sur trois acteurs pour une même activité : l’AMO, l’ACM et les ménages pour le reste à charge. Toutefois, du fait de la complexité du système, de la diversité des complémentaires, du mode de financement de l’ACM et en partie de la concurrence, elles ne permettent pas pleinement d’atteindre un double objectif d’efficacité et d’équité. 

 

       Afin de faire des assurances complémentaires santé des acteurs à part entière de la maîtrise des dépenses de santé et de la lutte contre les inégalités d’accès aux soins, pour approcher un double optimum économique et social, plusieurs pistes peuvent être considérées. Tout d’abord, afin de permettre à l’ACM de faire front commun et de réduire la perte d’efficacité due à la complexité du système, l’UNOCAM devrait être renforcée et ses prérogatives élargies. Ensuite, après les politiques d’universalisation de la couverture complémentaire santé via la CMU-C, l’ACS et l’ANI, les politiques doivent se concentrer sur l’amélioration de la couverture individuelle pour pallier l’hétérogénéité des couvertures. Enfin, deux dernières pistes peuvent être étudiées. Afin de limiter le reste à charge et les doubles frais de gestion, certains domaines comme l’optique, le dentaire, et les audioprothèses pourraient être soumis à un remboursement exclusif par l’ACM. Afin de favoriser l’efficacité tout en évitant la sélection des risques et la fragilisation du principe de solidarité, un système de concurrence régulée peut être pensé. Il s’agirait de définir un panier de base pris en charge par une assurance complémentaire obligatoire et de laisser les préférences jouer sur les assurances supplémentaires. Toutefois, même si cette dernière piste paraît intéressante, sa transférabilité en France soulève des questions du fait de l’importance des acteurs publics et des partenaires sociaux dans la gouvernance du système actuel. 

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