Faut-il reconnaître un droit d’accès des détenus aux N.T.I.C ? Le cas de la télémédecine.

October 14, 2018

    La présente analyse a pour objet d’examiner les raisons qui pourraient potentiellement justifier l’introduction des nouvelles technologies de l’information et de la communication (N.T.I.C) en établissements pénitentiaires. En l’état actuel du droit, notamment en vertu d’une jurisprudence récente de la CEDH, l’accès à l’Internet et aux N.T.I.C n’est pas encore reconnu comme un droit fondamental en tant que tel1, hormis dans le cadre des droits existants à la formation et à l’éducation qui sont accordés au regard des objectifs de réinsertion2. Cet état du droit n’empêche pas néanmoins de s’interroger sur les bénéfices potentiels qu’il serait possible de retirer de l’introduction des N.T.I.C pour la réalisation d’autres droits fondamentaux des détenus. 

 

En s’attachant à l’examen du cas de la télémédecine, notre article se propose non pas de réfléchir uniquement à la manière dont les nouvelles technologies pourraient permettre une transformation de l’administration pénitentiaire – à de seules fins de simplification et de modernisation – mais d’analyser de quelle façon ces technologies pourraient avoir un rôle essentiel à jouer dans la garantie des droits des personnes détenues. Le présent article a vocation à démontrer que la transformation numérique de l’administration pénitentiaire pourrait permettre de mieux réaliser ces droits, ce dont le cas de l’application de la télémédecine aux établissements pénitentiaires est une parfaite illustration. 

 

1. Le droit à la santé des détenus : principes et état des lieux.

 

1.1 Le droit à la santé des détenus a fait l’objet d’une reconnaissance pleine et entière par le droit, qui s’est traduite par une réforme institutionnelle et législative d’envergure. 

 

Dans un rapport réalisé en juillet 2015 et publié au Journal Officiel3, la Contrôleuse générale de privation des lieux de liberté, Adeline Hazan, faisait état d’observations et de conclusions inquiétantes sur les interventions médicales en détention, qui étaient jugées trop peu nombreuses et peu respectueuses des droits des détenus. L’intervention de la contrôleuse en cette matière est de nature à rappeler l’un des éléments fondamentaux des conditions de détention, à savoir la reconnaissance d’un droit à la prise en charge médicale et au maintien dans des conditions sanitaires dignes pour toutes les personnes détenues. Au cours des dernières décennies, le droit a progressivement évolué de la marginalisation des établissements pénitentiaires en termes d’accès et d’intégration au parcours de soins vers la reconnaissance d’un droit à la santé des personnes détenues. Celui-ci se trouve désormais consacré sur le plan législatif et institutionnel et fait l’objet d’un contrôle accru.

 

En soi, le principe n’est pas nouveau puisque les Nations Unies avaient prévu dès 19494 un ensemble de règles minimales pour le traitement des personnes détenues, lesquelles comportaient des règles spécifiques relatives à la santé des patients. Les règles prévoient notamment la présence de services de médecins qualifiés au sein de chaque établissement pénitentiaire, la possibilité de transferts en services hospitaliers pour bénéficier de soins plus spécialisés, ainsi que l’inspection active et régulière des détenus malades, lorsqu’ils en font la demande ou à titre prospectif pour garantir un état sanitaire décent au sein des établissements5. Même si ces règles ont fait l’objet d’une actualisation régulière, elles n’ont pas donné lieu à une prise en compte concrète en France. Il a fallu attendre que le Conseil de l’Europe propose en 1987 des règles pénitentiaires européennes pour que s’initie en France une réflexion sur le sujet. Cette dernière a abouti dans la loi du 18 janvier 1994, qui a réorganisé le service médical en milieu pénitentiaire et mis fin au régime dérogatoire des détenus en matière de santé. Désormais, les personnes détenues ne perdent plus leur droit à la Sécurité sociale au moment de leur incarcération et l’administration de soins médicaux n’est plus à la charge de l’administration pénitentiaire mais relève directement des hôpitaux publics. L’organisation médicale repose sur l’installation dans chaque établissement d’une unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA), qui dispose des équipements et du personnel qualifié pour assurer la prise en charge des soins somatiques et psychiques courants. 

 

Dans cette progressive reconnaissance d’un droit à la santé, la Convention européenne des droits de l’homme et la jurisprudence à laquelle elle donne lieu constitue une dernière étape. L’article 3 de la Convention, qui interdit tout traitement inhumain et dégradant, a donné lieu à une reconnaissance du droit à la santé en tant que droit fondamental. La déduction en est réalisée pour la première fois dans l’arrêt du 26 octobre 2000, Kudla contre Pologne6.  Depuis lors, une jurisprudence active s’en est découlée, qui au-delà des soins somatiques, a reconnu la nécessité des prises en charge particulières, tels que le traitement des détenus séropositifs [Martzaklis et autres contre Grèce, 9 juillet 2015], la prise en charge du handicap [Topekhin contre Russie, 1er  mai 2016], des détenus malades en situation de vieillesse [Provenzano contre Italie, 6 juillet 2016], des toxicomanes [Wenner contre Allemagne, 1er  septembre 2016] et des individus souffrant de troubles psychiatriques [Claes contre Belgique, 10 janvier 2013]7. En ce qui concerne cette jurisprudence, notamment pour le premier arrêt identifié, il est possible de dire qu’elle a eu des effets directs dans l’organisation des soins en France, puisque la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé achève l’intégration des détenus au régime de droit, notamment en matière d’information, et l’attribution automatique de la couverture maladie universelle aux détenus (CMU) depuis 2005 va en quelque sorte au-delà, dans la perspective de tenir compte des difficultés particulières en établissement pénitentiaire. 

 

1.2 L’accès aux soins par les patients incarcérés reste l’objet de problématiques et de difficultés particulières. 

 

La prise en charge médicale diffère fondamentalement de la prise en charge normale car les établissements pénitentiaires connaissent une concentration des problèmes sanitaires. Jusqu’à présent, il n’existe pas d’enquête épidémiologique nationale et exhaustive sur l’état de santé de la population incarcérée mais une série de rapports sont intervenus à partir des années 1990, qui ont permis d’appréhender certaines des difficultés propres au milieu pénitentiaire. Un rapport conjoint de l’IGAS de 20028 estimait à partir de ses échantillons que la population carcérale était deux fois plus malade que la population d’âge comparable et avait en moyenne deux fois moins d’accès aux soins. Des enquêtes plus récentes menées par la DREES en 19999 puis en 200310 se sont concentrées sur l’état de santé des personnes détenues, au moment où elles entrent en prison, ce qui permet, à partir des informations médicales recueillies par les médecins en milieu pénitentiaire, d’avoir une appréhension de l’influence du milieu pénitentiaire sur la dégradation de l’état de santé des détenus. L’enquête de la DREES de 2003 conclut que l’état de santé de la population carcérale est plutôt bon sur la tranche d’âge 18-44 ans. Lorsqu’est par ailleurs précisé que deux détenus sur trois souffrent d’une déficience et que cette proportion est deux fois plus importante que dans le reste de la population générale, cela laisse penser que le milieu pénitentiaire est propice au développement de maladies et de pathologies, souvent en cause dans la dégradation de l’état de santé des populations carcérales.

 

Il existe au départ une série de vulnérabilités, qui ne peuvent être sans effet sur le devenir médical des détenus. Avant l’entrée en détention, le taux de recours au système de soins, notamment dans l’année précédant l’entrée en détention, est inférieur à celui du reste de la population. La DREES prend l’exemple du suivi gynécologique, qui était dans les deux années antérieures, trois fois inférieur à la moyenne correspondante à la population féminine nationale. En outre, 60% de la population qui entre en établissement pénitentiaire vivait en dessous du seuil de pauvreté avant la détention, ce qui les expose à des pathologies immédiates ou ultérieures tenant à la marginalisation et à l’exclusion, en particulier les maladies infectieuses ou liées à la santé bucco-dentaire. Aux fragilités qui tiennent au profil sociologique des personnes incarcérées, s’ajoutent d’autres pathologies, qui peuvent ne pas être tout à fait étrangères à leur profil criminologique. Au premier rang de ces difficultés, l’on trouve la toxicomanie et toutes les addictions diverses, ainsi que les troubles mentaux. 30% des détenus sont estimés comme étant toxicomanes, la moitié de la population carcérale souffrirait de troubles psychologiques, que ceux-ci soient légers ou temporaires, ou qu’ils soient associés à des pathologies lourdes. 

 

L’univers carcéral participe aussi de l’exposition des détenus aux pathologies somatiques et psychiques, du fait de son caractère pathogène. Une fatigabilité oculaire résulterait de l’enfermement, qui donnerait lieu à des maladies ophtalmologiques spécifiques. L’inactivité physique conduit à une fonte musculaire et à des douleurs lombaires.  La détention aggrave les états dépressifs, ainsi que les psychoses des détenus. Le développement des épidémies et des virus au sein de l’univers carcéral est aggravé par l’état de surpopulation carcérale et par les situations de promiscuité. Les difficultés sont également relatives à l’organisation des soins, de par le manque d’accès à des soins spécialisés, de transferts au sein des hôpitaux, et également d’inégalités entre les territoires11.

 

La prise en charge des soins psychiatriques fait l’objet de préoccupations croissantes, qui tiennent non seulement aux fragilités particulières des personnes détenues en la matière mais aussi de par l’inefficience relative de l’organisation mise en place, dont les conséquences dans le contexte contemporain peuvent être dangereuses. La loi du 9 décembre 2002 a réorganisé l’accès aux soins psychiatriques, placés en situation spécifique par rapport aux soins somatiques courants. L’article 48 précise que la prise en charge psychiatrique suppose une hospitalisation au sein d’un établissement de santé, dans une unité hospitalière spécifiquement aménagée (UHSA) ; en ce qui concerne les soins psychiatriques en ambulatoire, les services médico-psychologiques régionaux (SMPR) doivent assurer cette prise en charge. La France a été condamnée à deux reprises récemment par la Convention Européenne des droits de l’homme pour deux affaires relatives au suivi de détenus présentant des troubles psychiatriques et suicidaires. Dans le premier cas, le maintien en détention d’un détenu aux pulsions suicidaires a été condamné sur le fondement de l’article 3 de la Convention, puisqu’il a été jugé qu’un suivi psychiatrique hors établissement pénitentiaire était requis [CEDH, Rivière contre France, 11 juillet 2006]12. Le second cas renvoie à un suicide intervenu en détention, à la suite d’un placement de 45 jours en cellule disciplinaire, alors même que les pulsions suicidaires avaient été identifiées ; la Cour a une fois encore jugé qu’une hospitalisation en unité aménagée aurait dû être organisée par les services médicaux de l’établissement pénitentiaire [CEDH, Renold contre France, 16 octobre 2008]13. Le problème récent de la radicalisation des détenus a encore rendu plus délicat le problème. A la suite des observations dont a fait état la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté dans un rapport spécifique rendu sur l’islam en milieu carcéral à la suite des attentats de 201514, il a été mis en évidence l’existence d’un phénomène d’emprise psychologique de nature sectaire. Selon Adeline Hazan, la facilitation de la radicalisation en prison tient principalement à une situation de vulnérabilité psychologique, accentuée par la situation de rupture qu’opère la détention, plaçant certains détenus entrants sous la domination de détenus déjà radicalisés, qui profitent de cette vulnérabilité. Dans ces conditions, l’identification des fragilités psychologiques dès l’entrée en détention et la mise en place immédiate d’un suivi régulier sont d’une urgence particulière, qui explique les propositions récentes faites en commission parlementaire par un groupe de députés ayant travaillé sur le cas spécifique de la détention15. 

 

2. La télémédecine est une réponse à la prise en charge médicale des patients dans le respect du droit à la santé des personnes détenues.

 

La télémédecine est actuellement promue non seulement comme un moyen innovant pour renouveler la prise en charge médicale aux niveaux national et européen, mais également au titre d’instrument potentiellement utile pour la prise en charge des territoires isolés et des détenus en établissements pénitentiaires. Il faut ainsi distinguer ce qui relève de la dynamique propre d’une politique d’innovation se généralisant à grande échelle dans tous les États développés et ce qui relève de la problématique spécifique d’une application en milieu carcéral, qui à ce jour n’a fait l’objet que d’expérimentations, dont l’importance varie selon le territoire au sein duquel elles sont mises en place. En raison des difficultés particulières que pose la prise en charge des soins somatiques et psychiques des détenus et au regard des réponses qu’y apporte la télémédecine, l’intérêt pour ces innovations est amené à croître et les expérimentations précédentes à se généraliser. Il est possible de faire état d’une véritable dynamique dans la promotion que font les pouvoirs publics de la télémédecine en milieu carcéral. En mai 2001, une délégation interministérielle fait paraître en France une première étude consacrée à l’analyse de la faisabilité16. Plus récemment, elle a été intégrée à la Stratégie Santé des personnes placées sous main de justice (PPSMJ) élaborée par le ministère des Solidarités et de la Santé17 et a été identifiée comme l’un des cinq chantiers prioritaires au  niveau national. Plusieurs justifications concomitantes sont apportées à cette promotion, qui ne relèvent cependant pas toutes des mêmes logiques.

 

2.1 Les avantages de la téléconsultation en termes d’accès aux soins.

 

La télémédecine se trouve avant tout mise en avant au regard des intérêts qu’elle présente pour l’administration pénitentiaire elle-même et pour l’organisation de l’accès aux soins des personnes détenues. Cela tient principalement à l’organisation des soins à distance qu’elle permet et qui en est le principe fondamental. Définie de la sorte par l’OMS en 1997, la télémédecine correspond en effet à « la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d’informations médicales (images, comptes-rendus, enregistrements) en vue d’obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d’un malade, une décision thérapeutique ». Dans l’étude initiale de faisabilité réalisée par les ministères de la Santé et de la Justice, sont avant tout mises en avant les facilités que de telles possibilités permettent relativement aux transferts des détenus, par définition requis dans tous les cas d’hospitalisation demandés par le service médical des établissements pénitentiaires. Dans le rapport publié en juillet 2007 et consacré à la question, Transfert à l’administration pénitentiaire de la mission de garde et d’escorte des détenus hospitalisés, le coût de l’extraction d’un prisonnier pour 3 heures est estimé à 300 euros en frais pour une simple consultation externe à l’hôpital. De façon plus générale, tout dispositif de transfert pour hospitalisation comporte une part d’aléa : si la plupart des extractions sont réalisées par les véhicules de l’administration pénitentiaire, il arrive qu’elles soient assurées par la police, la gendarmerie. Le manque de disponibilités de services de police et sécuritaires nécessaires est souvent invoqué pour justifier des annulations de dernière minute d’extractions médicales, qui sont effectivement prononcées. Les réactions des différents ministères, notamment de l’expérimentation lancée à partir de 2005 pour laisser les extractions à la charge des surveillants, n’ont pas toujours été concluantes. Dans la stratégie de la prise en charge des personnes sous main de justice précédemment évoquée, cet élément se trouve directement repris à titre justificatif prioritaire en tant que recommandation principale pour l’amélioration de l’accès aux soins des personnes détenues : « Développer la télémédecine pour permettre l’accès aux différentes spécialités de soins et limiter les besoins d’extractions en capitalisant sur les expérimentations menées ». 

 

En même temps qu’elle répond aux conditions de facilitation de l’accès aux soins par suppression des transferts, la dématérialisation et la télécommunication à distance bénéficie à l’administration pénitentiaire au titre des compensations des inégalités entre les territoires. Fin 2008, il existait une couverture complète de la carte judiciaire en matière d’unités de soins, puisqu’aux 194 établissements pénitentiaires correspondaient 194 UCSA. 26 SPMR étaient par ailleurs comptabilisés. Toutes ces structures se trouvent néanmoins face à des inégalités en termes de moyens humains, de financement et dans leur proximité aux services hospitaliers d’envergure régionale, lorsque ce type d’hôpitaux est le seul à pouvoir répondre aux besoins présents de l’administration. Le rapport de juillet 2007 souligne par exemple que si l’on compare les UCSA de Marseille et de Lille, à nombre de détenus égal, le recours à des soins au sein des UCSA, de même que les hospitalisations, entretiennent un rapport qui va du simple au double. En organisant une téléconsultation à distance par visioconférence, supposant la présence du patient détenu, du médecin requérant et du médecin requis, la téléconsultation supprime ces disparités d’accès et diversifie l’offre de soins pour les détenus. Des expériences récentes ont eu lieu concernant une téléconsultation programmée post-opératoire, en ce qui concerne des services d’orthopédie mais à ce jour, c’est la région Midi-Pyrénées qui a la plus longue expérience en France, notamment par l’expérience de Lannemezan, qui a été très documentée et qui a mis en place sur près d’une décennie les téléconsultations par visioconférence.

 

Les expérimentations et les études qui les accompagnent permettent de mettre en évidence les principales limites qui se présentent. En premier lieu, la télémédecine ne supprime pas totalement les risques de disparités territoriales, comme en atteste un rapport thématique consacré au développement de la télémédecine par le CGES, « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins », se fondant sur le résultat de l’étude demandée par l’ARH d’Ile de France en 2007 sur le développement des technologies au sein des UCSA et des SPMR d’Ile-de-France :

 

       « Les résultats de cette enquête montrent que si la quasi-totalité des UCSA possède une installation téléphonique indépendante de celle de l’administration pénitentiaire pour communiquer avec l’extérieur, l’accès téléphonique direct au SAMU par le réseau commuté n’est possible que dans la moitié des UCSA, que l’équipement en postes informatiques est insuffisant et inégal selon les établissements, que plus de la moitié des UCSA disposant de plusieurs ordinateurs n’a pas de mise en réseau local permettant le partage d’informations et de taches, que plus de la moitié des UCSA n’a pas de connexion Internet, ni de lien informatique avec leur hôpital de rattachement, que les liaisons informatiques UCSA/SMPR sont insuffisantes, que les ? des UCSA ne disposent pas des outils informatiques permettant une cohérence de gestion avec leur établissement de rattachement (prescriptions médicamenteuses, statistiques, tableaux de bord…), que seulement 1/3 des UCSA ont accès au réseau informatique de leur établissement pénitentiaire pour consulter les listes et positions des détenus18 ».

 

Le développement de la télémédecine nécessite par définition une couverture numérique et informatique égale entre les établissements, si elle souhaite fournir à tous les détenus un accès équitable aux systèmes de soins et élargir le panel de spécialités.

 

Une deuxième difficulté tient au caractère « très personne dépendante » de ces expériences. Le succès de la télémédecine est extrêmement dépendante de l’implication personnelle des médecins, comme en atteste le graphique suivant, qui fait état de la mise en place des consultations de l’UCSA Lannemezan entre 2002 et 2007. En l’espace d’un an, avec le départ du médecin affecté à cette USCA, le nombre de dossiers soumis à la téléconsultation est passé de 47 au point le plus haut à moins de 10, jusqu’à 6 en son point le plus bas.  D’où la modification prévue par la nouvelle stratégie santé des personnes placées sous main de justice, qui met en avant la nécessité de développer un guide de bonnes pratiques de l’utilisation de la télémédecine en milieu carcéral, qui pourrait permettre de dépasser les réticences et les indifférences individuelles au recours à ce genre de dispositifs, lorsque ceux-ci sont permis. 

 

 

2.2 Des possibilités de la télé-expertise et de la télésurveillance à des fins de coordination médicale.

 

       Un autre usage de la télémédecine mis en avant pour le milieu carcéral correspond au cas de télé-expertise, qui est un peu à part de la téléconsultation.  Comme la définit le rapport thématique réalisé par le CGES, la télé-expertise consiste dans « l’acte médical en tant qu’échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base de données cliniques, radiologiques ou biologiques, qui figurent dans le dossier médical d’un patient 19». La télé-expertise permet donc un décloisonnement de l’acte médical initial opéré par un premier médecin et correspond à une coordination des professionnels de la santé. Même si celle-ci se distingue de la télé-expertise en tant que telle, la télésurveillance peut être comprise comme son prolongement, poursuivant les mêmes finalités. Elle vise en effet la réalisation d’un acte médical par « la transmission ou l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ». Dans les deux cas, les actes de télémédecine mentionnés mettent en relation deux médecins, l’un requérant, l’autre requis, qui échangent entre eux données et avis médicaux, afin de parvenir à l’établissement d’un diagnostic. L’un des points essentiels réside dans le fait que le patient lui-même n’est pas présent, ce qui suppose des garanties spécifiques sur le plan des droits, notamment en termes de consentement et de droit à l’information sur son dossier médical personnel, que les réglementations publiques nationales ont déjà affirmé. 

    

Sur le plan de l’organisation de la prise en charge médicale en milieu carcéral, ces pratiques sont d’un intérêt spécifique, puisqu’au-delà de la facilitation de l’accès aux soins qu’elle permet au même titre que la téléconsultation, elle répond surtout à l’isolement qui marque généralement le personnel médical affecté aux USCA en établissement pénitentiaire et qui explique en large partie le manque d’attractivité de ces professions. On constate en effet des postes de spécialistes non pourvus, des vacations de médecins libéraux ou hospitaliers non assurées, des refus fréquents des médecins de SOS médecins de se rendre en établissements pénitentiaires. Dans une communication audiovisuelle réalisée par le ministère de la Santé et des Solidarités, désormais accessible sur Internet20, le Docteur Pierre Raspaud, qui est précisément le médecin affecté à l’UCSA de Lannemezan et qui s’est beaucoup impliqué dans la télémédecine, témoigne  ainsi que « la télémédecine est un outil moderne, qui permet au médecin que je suis d’avoir accès à un avis spécialisé et à partir de là qui donne la possibilité au détenu d’avoir accès à une médecine qui est absolument équivalente à ce qui se fait à l’extérieur » 

 

       La mutualisation des avis et l’assistance dans l’établissement du diagnostic réduit les délais qui y conduisent, lesquels dans le passé ont mené à une condamnation de la France pour non-respect du droit à la santé des patients. Il est tout du moins possible de supposer que la rapidité de la mise en place du diagnostic est à même de prévenir la dégradation de l’état de santé du patient et à améliorer sa prise en charge médicale. Il est aussi possible de penser que la spécialisation de la télé-expertise qui a actuellement lieu dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques est à même de garantir un suivi plus régulier des patients détenus, puisqu’il n’y a plus lieu d’opérer des transferts systématiques pour que le médecin de l’USCA puisse recueillir l’évaluation du spécialiste.  Comme en ce qui concerne la téléconsultation, plusieurs expériences ont déjà eu lieu au niveau national. Par exemple, des transmissions radiologiques ont pu être effectuées de manière systématique entre l’UCSA de la maison d’arrêt-Paris La Santé et le groupe hospitalier Cochin (AP-HP), de même qu’entre dès entre l’UCSA de la maison d’arrêt du Bois d’Arcy au service de radiologie de CH Versailles dès 1997. Néanmoins, ces expériences restent trop marginales et n’ont pas donné lieu à une généralisation, ce qui constitue un obstacle à surmonter dans les années à venir. 

 

2.3 Télémédecine et prise en charge psychiatrique

 

    Comme mentionné antérieurement, la prise en charge des troubles psychiques et psychiatriques constitue l’un des enjeux fondamentaux de la médecine en milieu carcéral, aussi bien à court terme qu’à long terme. Cette prise en charge suppose non seulement un accès aux médecins spécialisés, que peut permettre la téléconsultation, mais également une différenciation qualitative selon le degré de gravité des pathologies présentées, dans le contexte d’une montée des phénomènes de radicalisation. Il est nécessaire à ce titre que les personnels médicaux affectés en UCSA puissent le plus tôt possible être en mesures de détecter les symptômes dépressifs pouvant donner lieu à des états de fragilité et d’emprise sectaire. Le rapport de la commission parlementaire qui s’est prononcée le 21 mars 2018 sur les conditions de la détention fait en outre état dans ses conclusions relatives à la prise en charge des malades psychiatriques d’une confusion de plus en plus grande entre enfermement en UHSA spécialisée pour des raisons d’ordre public et enfermement pour des motifs psychiatriques légitimes. La plupart des décisions d’enfermement en unité hospitalières spécialisées et aménagées relèvent désormais des décisions et de mesures de placement, au détriment de mesures de placement libre qui pourraient correspondre à l’état de certains patients détenus. Pour toutes ces raisons, la qualité de la prise en charge des troubles mentaux, psychiques et psychiatriques gagne à être reconsidérée au sein du corps médical concerné. 

 

    Les expériences conduites aux États-Unis en la matière méritent à ce titre une attention particulière, au regard des réponses qu’elles apportent aujourd’hui aux problématiques rencontrées par la France. Un projet pilote de télépsychiatrie a spécifiquement été mis en place par l’Université de Kansas et la prison d’Emporia en 1997, située dans le même État. Les téléconsultations ont été mises en place selon deux modalités : dans le cadre d’une évaluation initiale ayant lieu au cours de la première semaine d’incarcération d’une part, dans le cadre d’un suivi pour les maladies chroniques d’autre part. Ces modalités font état de l’inadéquation de la télémédecine pour les situations de crise ou d’urgence, qui requièrent une prise en charge spécifique. Les résultats constatés sur les expériences conduites traduisent un succès : les demandes de consultation auraient été 5 fois plus élevées que dans le cas d’une prise en charge traditionnelle, les personnels soignants et les détenus ont bien accueilli le dispositif, un seul patient ayant refusé le suivi qui lui était proposé à titre chronique. Après l’expérimentation pilote conduite, la téléconsultation est devenue une pratique habituelle, qui a fait l’objet d’une pleine intégration à l’offre de soins dans le domaine psychiatrique et qui s’est élargie à toutes les prisons du Texas entre 1997 et 1998. 

 

    En France, peu de tentatives similaires ont été conduites, pour des raisons qui tiennent essentiellement, selon le rapport thématique du CGES, aux préférences culturelles et idéologiques du secteur psychiatrique et médical français. Sont mises en avant les réticences des praticiens à ne pas être présent face au patient, alors même, pour reprendre toujours les observations faites par le rapport sur ce point, qu’une partie de ces praticiens ont eu l’occasion d’apercevoir les bénéfices d’une intervention à distance en situation de crise, par téléphone et/ou par entretien avec les familles. Quelques expériences ont été mises en place entre hôpitaux, notamment à partir du premier essai entre l’hôpital de Tende dans l’arrière-pays niçois et le CHU de Nice ; aucune de ces expériences n’a concerné le secteur carcéral. Les expériences conduites en secteur hospitalier ont été un succès mais n’ont pas réussi à emporter l’adhésion des acteurs. Il est possible de penser que dans le contexte particulier qui se présente actuellement, et en gardant à l’esprit que la moitié de la population carcérale souffre de troubles psychiatriques, une nouvelle étape mérite d’être franchie, qui correspond aux préoccupations particulières incorporées aux travaux de la commission parlementaire présidée par Stéphane Mazars : 

 

    « II. La prise en charge des détenus souffrant de troubles psychiatriques. 

    Proposition 1 : Mener une nouvelle enquête épidémiologique permettant de connaître le nombre de détenus souffrant de troubles psychiatriques, leurs pathologies, les soins prodigués et comportant une analyse longitudinale du parcours des personnes de l’entrée à la sortie de la détention (…)

    Proposition 8 : Encourager l’expérimentation de programmes d’alternatives à l’incarcération pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques et dont la situation personnelle est très dégradée21 ».

 

    L’idée est précisément qu’une mise en place de téléconsultations psychiatriques obligatoires dans la semaine suivant l’entrée en établissement carcéral sur le modèle américain est précisément à même de permettre d’identifier les soins requis en entrée de détention et de permettre une prise en charge régulière des pathologies chroniques. Le cas échéant, cette même identification serait à même de rediriger les personnes susceptibles d’être réinsérées dans des dispositifs alternatifs, hors contexte hospitalier et hors établissement pénitentiaire classique. 

 

2.4 Régime de responsabilité et obligations à l’égard des patients.

   

L’une des conditions du succès du développement ultérieur de la télémédecine en milieu carcéral, avec toutes les possibilités précédemment mentionnées, est la prise en compte du nouveau régime de responsabilité spécifique qui accompagne le développement de ces innovations médicales. Le droit médical a donné au cours de ces dernières décennies une importance de plus en plus grande à la notion de consentement du patient. Dans le cas de la télémédecine, cette obligation se trouve réaménagée, en partie en raison de l’implication de plusieurs médecins dans la réalisation de l’acte médical22. 

 

    L’article 64 du Code de la déontologie médicale a explicité les obligations dans le cas d’une telle prise en charge collective : « tous les médecins qui collaborent à l’examen ou au traitement d’une patient doivent se tenir mutuellement informés, chacun des praticiens assumant ses responsabilités personnelles et veillant à l’information du patient ». Mais l’obligation génère en elle-même un régime de responsabilité, dont le patient peut se prévaloir devant le juge, notamment à l’encontre du médecin requérant pour ne pas avoir requis le médecin adéquat ou à l’encontre du médecin requis pour ne pas avoir rempli les obligations qui lui incombaient vis-à-vis du patient. De manière générale, le droit doit répondre à la question de ce qu’il advient si un dommage survient à la suite d’un diagnostic établi par téléconsultation par visioconférence ou à la suite d’une transmission de données médicales fournies par un premier médecin. Le médecin requérant a la responsabilité d’informer le patient sur les risques encourus, de la même manière que cette responsabilité est mise en œuvre quant aux actes chirurgicaux ou anesthésiants. Un engagement de la responsabilité du tiers peut être mise en cause dans le cas où la mauvaise qualité de la transmission peut avoir influé sur le risque médical. 

 

    La télémédecine suppose en outre un certain nombre de règles concernant la protection du secret professionnel, lequel a été réaffirmé par la loi du 13 juillet 2004. Tout acte de télémédecine supposant une information partagée, il revient au médecin requérant de faire parvenir l’information nécessaire à l’établissement du diagnostic et de garantir la confidentialité de la transmission. A ce sujet, un rapport dit Rapport Gagneux, publié le 30 avril 2008, se prononce en faveur du développement d’une stratégie nationale concernant les systèmes d’information, afin d’améliorer la transmission, l’accès et la conservation des dossiers médicaux des patients pour l’ensemble des acteurs, à l’encontre de la logique des systèmes d’information multiples et dispersés, qui prévaut aujourd’hui. Le rapport Gagneux mentionne également des obligations en matière d’utilisation de la messagerie sécurisée, qui suppose l’authentification des professionnels à l’aide d’une carte. Les plateformes régionales de télé-santé ont la charge de fournir un tel système de messagerie sécurisée, lesquelles avaient été mises en place 15 régions sur 22 en rapport avec l’ancienne organisation territoriale. 

 

    A l’encontre des préjugés qui peuvent exister sur ce point, la télémédecine pourrait présenter plus de gages de respect de confidentialité et des droits des patients. Le rapport de la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté publié en mai 2015, déjà cité antérieurement, a fait état des difficultés particulières liées aux cas de transferts. Puisque ceux-ci sont parfois réalisés par les services de police et de gendarmerie, parce qu’il existe aussi un risque sécuritaire qui préoccupe aussi le personnel de l’administration pénitentiaire lorsqu’il a la charge de ce transfert, les conditions de confidentialité supposées par le droit médical ne sont pas toujours mises en œuvre. La Contrôleuse général des lieux de privation de liberté relève ainsi dans ses observations l’absence de consultation proprement personnelle entre les patients détenus et leurs médecins, les gendarmes, policiers ou personnels accompagnant étant souvent présents au moment où elle s’effectue. La téléconsultation règle ce problème ; puisqu’elle s’effectue dans les locaux des UPSCA, elle permet un face à face du patient, du médecin requérant et du spécialiste ou médecin requis, en l’absence du personnel surveillant de l’administration pénitentiaire. Les médecins des UPSCA, de la même manière qu’ils possèdent d’une ligne téléphonique indépendante de celle de l’administration de l’établissement, ont aussi un ordinateur spécifique, qui permet la sauvegarde et la transmission confidentielle des documents. Le seul problème pouvant à ce titre persister étant l’impossibilité probable d’une consultation par visioconférence entre le patient détenu et le médecin spécialiste, en l’absence du médecin requérant. Néanmoins, il pourrait être tout à fait envisageable que le médecin requérant parvienne à organiser une téléconsultation qui puisse laisser le médecin requis et le patient détenu seuls à seuls au moment de la réalisation de l’acte médical (le médecin requis serait simplement présent au moment en début et fin de séance pour lancer et interrompre la téléconsultation). Dans un tel cas de figure, les difficultés susceptibles de survenir tiendraient à l’hostilité du patient détenu à l’égard du médecin requérant affecté à l’UCSA, mais cette situation ne relèverait pas à proprement parler du droit, sauf à ouvrir la voie à un droit à la demande de téléconsultation reconnu au patient. Ce dernier reste néanmoins à ce jour inenvisageable, dans le contexte de la centralité qu’est amené à jouer le médecin requérant dans son échange avec les médecins requis. 

   

En conclusion, de la même manière que les réticences face à la télémédecine en médecine psychiatrique pourraient être dépassées par une communication des résultats afférents aux expérimentations conduites, la diffusion d’une charte de bonnes pratiques en matière de télémédecine est à même de faire état des obligations juridiques existantes, tout en rassurant les médecins sur le régime de responsabilité ainsi créé, qui dans ses principes, s’avère très proche du régime de responsabilité pensé dans les actes médicaux classiques. 

 

    Conclusion générale 

   

L’examen approfondi du cas de l’application de la télémédecine aux établissements pénitentiaires est riche d’enseignements. Il fait la preuve de la capacité qu’ont actuellement certaines technologies de l’information et de la communication à répondre à de multiples défis auxquels est confrontée l’administration pénitentiaire : capacité à conduire une action efficace et efficiente, habileté à pourvoir les personnels en outils nécessaires à l’exercice de leurs missions, capacité enfin à organiser la vie en détention conformément aux droits fondamentaux reconnus aux détenus.

 

L’analyse du cas de la télémédecine démontre de la sorte que l’accès des personnes détenues aux nouvelles technologies de l’information et de la communication n’a rien d’accessoire et qu’il est au contraire une condition de la garantie de leurs droits. Dans ces conditions, il devrait peut-être être mieux intégré dans les chantiers prioritaires de la politique publique concernée, ce qui amènerait les pouvoirs publics à conduire une politique volontariste pour que la nécessité de cet accès soit mieux reconnue. 

   

De façon générale, si les autorités publiques souhaitent se mettre en conformité avec les recommandations formulées en 2006 par Conseil de l’Europe en matière de réglementation de la vie pénitentiaire [23], qui insistent sur la nécessité de rapprocher la vie pénitentiaire autant que possible des conditions de vie normales, elles devront à terme promouvoir l’introduction des N.T.I.C en détention.

1 Cour européenne des droits de l’homme, Kalda c. Estonie du 19 janvier 2016

https://hudoc.echr.coe.int/fre#{"itemid":["001-160271

 

2 Cour européenne des droits de l’homme, Jankovkis c. Lituanie du 17 janvier 2017 : sans reconnaître un droit d’accès à l’Internet pour les personnes détenues, la Cour condamne la Lituanie pour avoir opposé un refus à un requérant détenu ayant demandé à suivre une formation à distance en ligne. https://hudoc.echr.coe.int/eng/#{%22itemid%22:[%22001-170354%22]} 

 

3  http://www.cglpl.fr/2015/avis-relatif-a-la-prise-en-charge-des-personnes-detenues-au-sein-des-etablissements-de-sante 

 

4 L’article 11 de la Constitution consacre déjà un droit à la santé mais celui-ci relève de la mise en place d’une solidarité nationale, qui ne concerne pas spécifiquement les détenus. 

 

5 http://www.ohchr.org/Documents/Publications/training11fr.pdf 

 

6 https://www.echr.coe.int/Documents/FS_Prisoners_health_FRA.pdf : « L’article 3 de la Convention européenne des droits de l’homme, qui interdit les traitements inhumains et dégradants impose à l’Etat de s’assurer que tout prisonnier est détenu dans des conditions qui sont compatibles avec le respect de la dignité humaine (…) ; eu égard aux exigences pratiques de l’emprisonnement, la santé et le bien être du prisonnier son assurés de manière adéquate, notamment par l’administration de soins médicaux requis ».

 

7 Nous nous bornons ici à mentionner les arrêts les plus récents sur chacun de ces cas. Pour une vision complète de la jurisprudence de la Convention sur ces questions, se reporter au lien suivant : https://www.echr.coe.int/Documents/FS_Prisoners_health_FRA.pdf 

 

8 http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/024000176/index.shtml 

 

9 http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er004.pdf 

 

10 http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er386.pdf 

 

11 https://documentation.ehesp.fr/memoires/2009/mip/groupe_15.pdf 

 

12 https://hudoc.echr.coe.int/eng#{%22itemid%22:[%22003-1726353-1810075%22]} 

 

13 https://hudoc.echr.coe.int/eng-press#{%22itemid%22:[%22003-2514119-2714131%22]} 

 

14 http://www.cglpl.fr/wp-content/uploads/2015/06/rapport-radicalisation_final.pdf 

 

15http://www2.assemblee-nationale.fr/documents/notice/15/rapports/r0808/(index)/depots#P973_179708 

En particulier, se reporter aux recommandations du groupe de travail consacré à la prise en charge des détenus souffrant de troubles psychiatriques, présidé par S. Mazars, vice-président de la Commission des lois. La première d’entre elles est la conduite d’une grande étude épidémiologique sur l’état psychiatrique des personnes détenues. 

 

16 Rapport sur « Télémédecine et établissements pénitentiaires : étude de faisabilité », Ministère de la Santé, Ministère de la Justice, mai 2001. Consultable sur le site suivant :  http://docplayer.fr/63624708-Telemedecine-etablissements-penitentiaires.html 

 

17 http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/strategie_ppsmj_2017.pdf 

 

18 P.34 http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf 

 

19 p.15 http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf 

 

20 http://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/sante-des-populations/personnes-detenues/article/personnes-detenues 

 

21 http://www2.assemblee-nationale.fr/documents/notice/15/rapports/r0808/(index)/depots#P973_179708 

 

22 P.26-33, Rapport sur la télémédecine, CGES

 http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf 

 

23 Council of Europe (2006) Recommendation Rec (2006) 2 of the Committee of Ministers to Member States on the European Prison Rules. http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-FR.asp?fileid=17423&lang=FR

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